Antibiotikaresistenz

Den Keim im Keim ersticken

Jeder zweite Europäer weiss nicht, dass Antibiotika gegen Viren nichts bewirken.
Jeder zweite Europäer weiss nicht, dass Antibiotika gegen Viren nichts bewirken. Bild PD

Immer häufiger infizieren sich Patienten in Krankenhäusern mit multiresistenten Erregern. Das muss nicht sein, sagt der Virologe Alexander Friedrich im Interview.

Von Uschi Entenmann

alzheimer.ch: Herr Professor Friedrich, in der EU sind sogenannte antimikrobielle Resistenzen für 25.000 Todesfälle pro Jahr verantwortlich. Sind Klinikaufenthalte mittlerweile lebensgefährlich?

Alexander Friedrich: Manchmal führt am Krankenhaus kein Weg vorbei. Unsere Gesellschaft wird älter, die Behandlungsmöglichkeiten werden immer komplexer. In Kliniken treten darum in der Tat Probleme auf. Das nimmt zu, und manche sind lebensbedrohlich.

Wie können wir Infektionen vermeiden?

Ärzte sollten nur operieren, wenn es wirklich notwendig ist. Wer nicht operiert wird, infiziert sich auch nicht.

Das ist doch wohl klar!

In den Niederlanden kriegt beispielsweise nur der eine neue Hüfte, der sie wirklich braucht. In Deutschland wird viel öfter operiert, auch wenn es aus unserer Sicht hier nicht zwingend ist. 21 Prozent der Deutschen gehen einmal im Jahr ins Krankenhaus, aber nur neun Prozent der Niederländer.

Haben Sie deshalb in den Niederlanden so wenig Probleme mit Krankenhauskeimen?

Auch, ja. Andere Gründe kommen hinzu. Das System in Deutschland ist dezentral organisiert, in jeder Kleinstadt ist ein Krankenhaus, zwei Drittel der fast 2000 Kliniken haben weniger als 400 Betten. In den Niederlanden gibt es viel weniger Kliniken und die sind dafür sehr viel größer.

Nordrhein-Westfahlen hat über 400 Krankenhäuser, auch mit Intensivstationen, wo besonders viele multiresistente Keime auftreten. Das etwa gleichgroße Holland nur deren 90.

In kleinen Krankenhäusern geht es doch persönlicher zu, als in den riesigen Kliniken mit tausenden Betten ...

Wichtiger ist aber, dass Zentralisierung zu einer höheren Expertise führt. Für mich ist die Frage relevant, wie erfahren der Chirurg ist. Ob ein Facharzt in 15 Minuten operiert, oder ein Assistenzarzt eine Stunde in meinem Gewebe manipuliert. Dann kann es eher zu Komplikationen kommen.

Und noch etwas unterscheidet uns: In Deutschland gibt es viermal so viele Arztpraxen pro Einwohner wie in den Niederlanden. Entsprechend können viel mehr Medikamente, darunter auch Antibiotika verschrieben werden.

Alexander Friedrich

44-jährig, ist Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie. Er hat fünf Jahre die Krankenhaushygiene am Institut für Hygiene im Uniklinikum in Münster geleitet, seit 2011 führt er die Abteilung für medizinische Mikrobiologie u. Krankenhaushygiene an der Uniklinik in Groningen, Niederlande. Dort, so Friedrich, wird die epidemische Verbreitung von solchen Keimen sehr viel leichter vermieden als in Deutschland.

Muss der Patient nicht lange auf einen Operationstermin warten, wenn es nur so wenige Kliniken gibt?

Das ist ein Nachteil, ja.

Und wie sieht es in der Schweiz aus?

Die Schweiz ist dreigeteilt. Was das Vorkommen und Verbreiten von multiresistenten Erregern angeht, entspricht die französische Schweiz dem Zustand in Frankreich, die italienische Schweiz dem in Italien und die deutsche Schweiz dem in Deutschland.

Das zeigt, dass die Themen Antibiotika und Krankenhaushygiene im soziokulturellen Kontext zu sehen sind: Wie sind die Gesundheitssysteme organisiert und was führt dazu, dass Patienten Ärzte aufsuchen und Ärzte viel Antibiotika einsetzen?

Welche Länder haben mehr Probleme?

Ich weiss, dass Italien und Griechenland zu den Ländern gehören, in denen sich Krankenhauskeime rascher ausbreiten. In Deutschland weniger, aber immer noch sechs- bis zwanzigmal mehr als in den Niederlanden.

Wie übertragen sich Multiresistente Erreger?

Nicht wie klassische Infektionserreger, wie zum Beispiel bei einer Tuberkulose. Die überträgt sich wie eine Lungenentzündung, einmal husten reicht. Multiresistente Erreger machen auch nicht unmittelbar krank. Ein gesunder Mensch kann sie jahrelang mit sich herumtragen, ohne dass etwas passiert.

Erst wenn viel Antibiotika gegeben und intensiv gepflegt wird, kann es zur Übertragung von Mensch zu Mensch kommen. Und erst nach bestimmten Behandlungen, wie zum Beispiel einer Operation, einer Beatmung oder dem Einsatz von Kathetern, kann es zu einer echten Infektion kommen.

Das Thema ist brisant

Die EU-Kommission hat Ende Juni 2017 einen Aktionsplan zur Bekämpfung antimikrobieller Resistenzen verabschiedet, weil die «Resistenz gefährlicher Bakterien gegen Antibiotika zu einer immer größeren Bedrohung wird». Den Link dazu finden Sie hier.
Als Ursache nennt die EU-Kommission den Einsatz von Antibiotika beim Menschen und in der Tierhaltung, mangelhafte Hygiene im Gesundheitswesen und in der Lebensmittelkette. Eine große Rolle spielt die Unwissenheit: 57 Prozent der Europäer wissen nicht, dass Antibiotika gegen Viren wirkungslos sind.

Also muss ein Erreger gefunden werden, obwohl der Patient gesund ist?

Genau, bevor er erkrankt. Wenn er stationär im Krankenhaus aufgenommen wird und bestimmte Risikofaktoren gegeben sind. Das Wichtigste sind also Augen fürs Unsichtbare, die Fachärzte für medizinische Mikrobiologie mit ihrer gezielten Diagnostik besitzen. Sie erkennen multiresistente Erreger, bevor der erste Patient erkrankt.

Sind Antibiotika eher Fluch als Segen?

Unsere Gesellschaft ist seit 2000 Jahren geprägt durch Seuchen. Unsere Art zu leben beruht auf Erfahrungen, die unsere Ahnen mit Epidemien machten. Beispielsweise, dass Küche und Schlafzimmer getrennte Räume sind, dass wir mit Messer und Gabel essen und Lebensmittel erhitzen.

Erst seit Ende der 1960er Jahren meinen wir, alles im Griff zu haben, weil wir über Antibiotika verfügen. Leider ist es nicht so. Antibiotika sind eher Segen, aber sie sind kein Allheilmittel.

Was halten Sie vom Einsatz sogenannter Phagen? Also Viren, die Bakterien angreifen?

Phagen haben den Vorteil, dass man sie relativ leicht und kostengünstig generieren kann. Medizinisch gesehen ist es ein Nachteil, dass sie zwar Erreger angreifen und eliminieren, aber aus jedem dieser Erreger kommen 200 bis 300 Bakterophagen-Kopien wieder raus.

Die greifen weiter an, sind nicht präzise kontrollierbar und es ist schwer vorhersehbar, was passiert. Wie können wir sie ein- und ausschalten? Welche Charakteristika haben sie?

Ihr Einsatz ist in Deutschland – bis auf wenige Ausnahmen – verboten.

Obwohl er sinnvoll sein könnte. Aber das zweite Problem ist die Expertise.

Wir können nicht einfach übernehmen, was in Georgien, Polen, Bulgarien und Russland seit fünfzig Jahren praktiziert wird.

Wir müssten ihre Kliniken besuchen, von den Kollegen, die in Phagentherapie erfahrenen sind, lernen. Und es müsste mehr und aktuelle Forschung hierzu geben.

Sie wären also an einer Zusammenarbeit interessiert?

Selbstverständlich. Wir sollten von den Kollegen dort lernen. Wer eine Idee hat, die funktioniert, mit dem möchte ich mich austauschen. Wir könnten unser Wissen mit ihrer Erfahrung vereinen, um smart phages zu entwickeln, die kontrollierbar sind und gezielt am Körper eingesetzt werden können. Phagen zähle ich dann zu den smart antibiotics. Der internationale Austausch ist notwendig.

Müssen wir Angst vor einer neuen Seuche haben?

Nein, wir können auf eigene Erfahrungen und unser Wissen bauen. Aber wir sollten uns im Klaren sein: Wenn wir Antibiotika geben, reduzieren wir auch die gesunde, schützende Flora und damit einen Teil unseres natürlichen Abwehrsystems.

Deshalb können sich resistente Erreger ungestört vermehren, sie haben eine freie Angriffsfläche. Vom Patienten gelangen sie zur Pflegekraft, die gibt sie weiter an den Arzt, wenn sie ihm einen Gegenstand reicht. Immer noch ist bei keinem eine Infektion ausgebrochen, aber die Erreger sind da, wandern von Katheter zu Katheter, der Patient im Nebenbett kriegt auch Antibiotika, und so geht es immer weiter.

Leider kriegen auf den Intensivstationen täglich bis zu 60 Prozent der Patienten Antibiotika.

So werden Erreger leicht übertragen, womit es zu epidemischen Ausbreitungen kommen kann.

Und wenn der Patient nach Hause verlegt wird?

Dann passiert nichts weiter. Der Patient nimmt den Erreger mit. Ausser es kommt ein Pflegedienst, der den Erreger weiterträgt, von Wunde zu Wunde. Oft bekommen Patienten ja auch zuhause Antibiotika.

Wenn Sie für eine Operation ins Krankenhaus müssten. Wie würden Sie die Klinik auswählen?

Ich würde prüfen, ob es einen Arzt gibt, der genau die Expertise hat, die ich brauche und dem ich vertraue. Danach möchte ich mit dem klinischen Mikrobiologen, Infektiologen oder Krankenhaushygieniker sprechen.

Die großen Häuser und Unikliniken in Deutschland haben solche Fachärzte, mit einem Telefonat kann das jeder herauszufinden. Hat das Krankenhaus einen solchen Experten nicht, scheidet es für mich aus. Weil die beste OP nichts nützt, wenn ich mich danach infiziere.

Eine Infektion ist kein Schicksal, man kann sie verhindern.

Was würden Sie den Krankenhaushygieniker und Mikrobiologen fragen?

Was tun Sie, um mich vor einer Infektion zu schützen? Und wenn ich doch krank werde: Welcher Erreger ist die Ursache? Wie behandeln Sie mich? Was tun Sie, wenn ich eine Fieberattacke habe?

Das dürfen keine Einzelkämpfer sein. Oprimal wäre eine Gruppe von mindestens drei Fachleuten. Kleine Krankenhäuser können sich das leider nicht leisten. Nur zehn Prozent der 2000 deutschen Kliniken haben überhaupt einen hauptamtlichen Krankenhausygieniker oder klinischen Mikrobiologen. Das muss jedoch der Standard sein im 21. Jahrhundert.

Länder wie die Niederlande, Dänemark, Norwegen, Schweden oder auch Island haben in jedem Krankenhaus ein, zwei, drei, bis zu 20 Fachärzte und Assistenzärzte für Mikrobiologie, Krankenhaushygiene und Infektiologie, je nach Größe. Deutschland hat in den neunziger Jahren entschieden, diese Expertise outzusourcen.

Professor Alexander Friedrich
Professor Alexander Friedrich Bild PD

Wie aufwändig ist ein präventives Screening?

Das hängt vom Erreger ab. Oft reicht ein Abstrich aus Nase, Rachen und Rektum. Manchmal genügt sogar der Rektalabstrich.

Den kann doch in Deutschland jede Klink machen und ins Labor schicken ...

Laboruntersuchungen sind günstig, teuer sind die Laboranten und Ärzte. Und die sind in den Niederlande schon vorhanden. Ob wir 20, 100 oder 1000 Proben untersuchen ist hier nur eine Frage der Arbeitszeit und die erhöht sich kaum bei ein paar Tests mehr.

In Deutschland kostet jeder Test, ich sage mal: fünf Euro. Wenn ich zehn Tests machen lasse, sind es 50 und bei hundert 500 Euro. Das ist natürlich ein absurdes System. Denn je mehr Tests man macht, desto preiswerter müsste jeder Test werden. Nun ist das, was den Patienten schützen kann, sehr teuer.

Die Diagnostik für die Prävention müsste für die Kliniken gratis sein. Wer eine Lungenentzündung hat, wird bei uns nicht nur vom Radiologen untersucht, sondern auch vom Mikrobiologen, das tragen die Krankenkassen.

Bestimmte Diagnosen zur Patientensicherheit bezahlt der Staat. Und zwar nicht nur für alle Abteilungen eines Krankenhauses, sondern für alle Krankenhäuser einer Region.

Wie bitte?

Wenn ein Krankenhaus screent, schützt das die anderen Stationen und Krankenhäuser der Region. Wir hatten seit Monaten in den 15 Kliniken unserer Region keinen einzigen Patienten, der mit multiresistenten Erregern (4MRGN) infiziert war,

Warum schützt das Screening in einer Klinik die anderen mit?

Erfolgreich schützen können wir nur, wenn die Versorgungsregion zusammenarbeitet. Die kann einen Durchmesser von 150 Kilometern haben oder aus zwanzig bis dreissig Kliniken bestehen. Denn die Patienten sind im Laufe eines Jahres heute hier, im nächsten Monat dort.

Wenn die Kliniken so tun, als müssten sie sich konkurrieren, obwohl sie dieselben Menschen behandeln, arbeiten sie nicht zusammen, tauschen keine Informationen aus, kennen einander gar nicht. Die Erreger gehen mit den Patienten hin und her, und breiten sich aus.

Wenn es in einem Krankenhaus zu einem Ausbruch der Erreger kommt und die Klinikverantwortlichen teilen es den Kollegen in der Region nicht mit, ist das fatal. Krankenhäuser müssten gemeinsam ihre Patienten schützen.

Führt Konkurrenz nicht zu einer Qualitätsverbesserung?

Das wäre ungefähr so, als wenn die Lufthansa ein Problem mit ihrem Softwareprogramm erkennt, das alle Flugzeuge haben, auch die der anderen Airlines. Und Lufthansa sagt es den Konkurrenten nicht. Man muss doch zusammenarbeiten, wenn es um Qualität und Sicherheit geht!

Übertragen aufs Krankenhaus heisst das, Klinik A und B sind nicht zwei unabhängige Häuser, sondern in Bezug auf Sicherheit eines, beide nehmen dieselben Patienten auf, nur an verschiedenen Orten. Weltweit wurden die Erreger im Laufe von Jahrzehnten immer resistenter und von einem Krankenhaus zum anderen übertragen.

Solange die Patienten zuhause sind, ist das kein Problem, erst wenn sie ins Krankenhaus kommen, breiten sich die Erreger aus und es kommt zu Übertragungen. Wir verhindern das in Holland.

Wie gefährdet sind die Bewohner in Alten- und Pflegeheimen, Reha- oder Demenzeinrichtungen?

Das Risiko der Übertragung ist nahezu gleich null. Dort gibt es wenig Antibiotika, keine Intensivstationen und kaum Intensivpflege. Wenn sich Menschen frei bewegen können, passiert kaum was.

Müssen Bewohner, die den Erreger in sich haben, isoliert werden?

Das wäre absoluter Unsinn. Die sind ja nicht nur Tage oder Wochen da, sondern Monate und Jahre. Erst wenn sie Antibiotika bekommen, muss man aufpassen. Und wenn sie gepflegt werden, muss man doppelt aufpassen. Sonst schafft man eine Situation, die das Übertragen möglich macht. Aber es braucht keine Isolierung im Einzelzimmer wie im Krankenhaus.

Was tun mit einem Patienten, der eine Infektion hat?

Nicht mit Standard-Antibiotika behandeln, die nicht wirken. Sondern herausfinden, welche Bakterien es sind und dann aus vollem Rohr schiessen, so gezielt wie möglich, mit genau dem Antibiotikum, das auch wirkt. Und gleichzeitig dafür sorgen, dass sich der Erreger nicht überträgt.

Hilft es, wenn sich Pflegekräfte und Ärzte in Heimen vermummen?

Nein, das würde nur dazu führen, dass die Patienten Angst bekommen. Bei Ebola ist Schutzkleidung wichtig, bei Multiresistenten Erregern hingegen nicht.

Warum gelingt es nicht, diese Krankenhauskeime ganz zu eliminieren?

Das schaffen wir auch in den Niederlanden nicht. Wir screenen Patienten, die im Ausland waren und solche, die ein besonderes Risiko darstellen, weil sie beispielsweise in der Landwirtschaft mit Antibiotika arbeiten oder in einem anderen Krankenhaus waren.

Wir wissen von jedem der 87 Krankenhäuser in unserem Land, wo es grade ein Problem gibt. Dann kommen die Augen für das Unsichtbare ins Spiel. Wir suchen. Vielleicht finden wir zehn Menschen, die schon besiedelt, aber noch nicht krank sind.

Wir handeln, als ob sie krank wären, weil wir verhindern wollen, dass sich die Infektion überträgt.

Wir versuchen herauszufinden, mit wem die besiedelten Menschen in Kontakt waren. Haben wir sie gefunden, bekommen alle einen Brief mit der Bitte, sich untersuchen zu lassen.

Der Aufwand hat sich jedesmal gewaschen, weil wir dann wochenlang beschäftigt sind; ebenso alle Kliniken, die wir informiert haben. Aber innerhalb von zwei, drei Monaten ist der Keim im Keim erstickt. Und kein Patient erkrankt.

Das kostet doch sicher Unsummen ...

In Holland sind Patienten automatisch geschützt, wie mit einer Versicherung. Auch hier wird hart gerechnet, aber bei den Krankenhauskeimen hört das auf. Da wird Geld ins System gepumpt, damit die Kliniken zusammenarbeiten.

In den nächsten acht Jahren werden für diese regionale Zusammenarbeit der 87 Kliniken 150 Millionen Euro ausgegeben. Rechnen Sie mal hoch, wie viel Deutschland ausgeben müsste: Über drei Milliarden wären es.

Die Niederlande könnten doch Vorbild für andere Länder sein. Der Beweis, dass es funktioniert, ist gegeben.

Ein wissenschaftlicher Beweis reicht nicht, um das System zu ändern.

Man muss Stakeholder überzeugen, Patienten klar machen, dass sie Kliniken ohne Experten nicht akzeptieren dürfen. Aber das hat seinen Preis.

Der Kuchen müsste anders aufgeteilt werden. Wir hätten wahrscheinlich weniger Chirurgen und längere Wartezeiten. Die Patienten wären aber besser geschützt vor Infektionen.

Wären Sie Gesundheitsminister in Deutschland, Österreich oder der Schweiz, wie würden Sie die Aufgabe angehen?

Es würde zehn bis fünfzehn Jahre dauern, bis die Experten ausgebildet sind. An der Stelle würde ich investieren. Sie müssten eine Perspektive haben, nicht nur in der Uni oder im Großlabor zu arbeiten, sondern in allen Kliniken, beginnend in denen mit 400 und mehr Betten und einem eigenem Labor.

Nach holländischem Prinzip?

Eigentlich nach deutschem Prinzip. Robert Koch hat das beschrieben. Leider hat Deutschland vergessen, was der Nobelpreisträger vorlebte. Er sagte seinen Studenten, in jedem Krankenhaus müsse ein Fachbakteriologe arbeiten, um zusammen mit dem Kliniker die Patienten vor Infektionen zu schützen. Das war schon vor hundert Jahren sein Prinzip.

Vielen Dank für das Gespräch.

 

erschienen: 11.08.2017

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