Medikamentöse Fixierung

Graubereich gibt Raum für Missbrauch

Die verbreitete Praxis der Neuroleptika-Gabe gelangt in einen beträchtlichen ethischen wie juristischen Graubereich, der in grossem Stil Raum für missbräuchliche Ruhigstellung zulässt.
Die verbreitete Praxis der Neuroleptika-Gabe gelangt in einen beträchtlichen ethischen wie juristischen Graubereich, der in grossem Stil Raum für missbräuchliche Ruhigstellung zulässt. Bild Badoux, «Wochenration», aus: KRANK GESCHRIEBEN, © Edition Moderne 2016

Eine Studie zeigt auf: In Deutschland wird in Heimen und Institutionen grosszügig mit der Vergabe von Neuroleptika umgegangen. Deren therapeutische Wirkung ist umstritten und führt zu Einschränkungen der Bewegungsfreiheit, was ethische und rechtliche Fragen aufwirft.

Von Melanie M. Klimmer

Obwohl Neuroleptika nicht auf Dauer verabreicht werden dürfen, erhält fast jeder zweite deutsche Heimbewohner dauerhaft mindestens ein Neuroleptikum1. Unter den Heimbewohnern mit einer Demenz sollen es 40 Prozent sein. Dies, obwohl sie ein zusätzliches Gesundheitsrisiko darstellen und für die Behandlung von bestimmten Erkrankungen, wie die einer Demenz, nur sehr begrenzt zugelassen sind.

(Nach Angaben des Heimverbandes CURAVIVA sind für die Schweiz keine Zahlen bekannt. Auch gebe es keine Hinweise auf einen vergleichbaren Trend zu mehr Psychopharmaka-Einsatz in der Schweiz.)

Dies belegt eine vom deutschen Gesundheitsministerium in Auftrag gegebene, aktuelle Studie.2 Dabei ist die therapeutische Wirksamkeit solcher Medikamente bei herausforderndem Verhalten äusserst umstritten. Schaut man jedoch auf die Nebenwirkungen, reduzieren Neuroleptika die willkürliche Bewegungsfreiheit und die Fähigkeit, sich anderen mitzuteilen, spürbar bis deutlich.

Die verbreitete Praxis der Neuroleptika-Gabe gelangt damit in einen beträchtlichen ethischen wie juristischen Graubereich, der in grossem Stil Raum für missbräuchliche Ruhigstellung zulässt. Dabei existieren alternative Konzepte.

Sogenannte «herausfordernde Verhaltensweisen» treten bei etwa jeder zweiten Person mit Demenz auf. Dazu gehören im besonderen Fall übersteigerte Psychomotorik, sexuelle Enthemmung, lautes, dauerndes Schreien oder körperlich-aggressives Verhalten.

Nach deutschem Recht sind nur bei einer erheblichen Gefährdungslage für die Sicherheit des Betroffenen und/oder sein Umfeld Fixierungsmassnahmen gerichtlich genehmigungsfähig.

Nichts anderes gilt für «chemische Fixierungen» mit Hilfe von Medikamenten.

Wirkten Medikamente in ihrer therapeutischen Wirkung zum Beispiel nur sedierend, ohne sonstigen Nutzen für den Betroffenen, und schränkten diese eine gegebene, vom Betroffenen aktiv genutzte Mobilität ein, so liege eine freiheitsentziehende Massnahme, konkret eine chemische Fixierung vor, so Hubert Klein, Kölner Jurist mit Schwerpunkt Betreuungs- und Medizinrecht, im Interview. Im deutschen Betreuungsrecht und im Psychiatrierecht habe zudem stets der Nutzen für den Betroffenen zu überwiegen.

In Fällen von Enthemmung, Apathie, gesteigerter Psychomotorik, Angstsymptomen oder Aggressivität zeigten Psychopharmaka keine therapeutische Wirksamkeit, so Prof. Dr. med. Frank Jessen, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Köln.3

Im Gegenteil verschlechtern Neuroleptika etwa zusätzlich die Steuerungs-, Konzentrations- und Orientierungsfähigkeit und motorische Beweglichkeit, erhöhen das Sturz- und Schlaganfallrisiko durch Herzarrhythmien und fördern typisch demenzielle Symptome wie Inkontinenz und Agitation.

Ein «nur» gesteigerter Bewegungsdrang oder ein «nur» lautes Rufen in der Nacht sind keine Rechtfertigungsgründe für eine «Zwangsbehandlung».

Kämen jedoch Arzneimittel mit nur vorgeschobener Hauptwirkung zum Einsatz, die allein auf die Nebenwirkungen abstellten, um zu einem anders gearteten Erfolg zu führen, bewege man sich juristisch nicht mehr im Graubereich, sondern bereits in der Strafbarkeit, so Klein. «Medikamentengabe ohne therapeutischen Sinn ist und bleibt eine Körperverletzung und auch ihre Nebenwirkungen werden zusätzlich strafrechtlich relevant», sagt der Jurist – vorausgesetzt, es stellt jemand Strafanzeige.

Ursprünglich werden «Neuroleptika […] als Medikamente zur Behandlung von krankhaften Wahnvorstellungen, sogenannten Psychosen, entwickelt und geprüft», sagt die Expertin für klinische Pharmakologie Professorin Petra Thürmann in der Pressekonferenz zur Vorstellung des Pflegereports 2017 in Berlin.

«Nur sehr wenige Wirkstoffe sind für die Behandlung von Wahnvorstellungen bei Demenz zugelassen und auch dann nur für eine kurze Therapiedauer von etwa sechs Wochen»

Petra Thürmann
Dennoch erhalten rund 40 Prozent der demenziell Erkrankten in Heimen mindestens ein Neuroleptikum als Dauermedikation.5

Laut Jurist Klein ist eine medikamentöse Antwort auf herausforderndes Verhalten, 

  • ohne dass zuvor alle Alternativen ausgeschöpft worden seien und das herausfordernde Verhalten therapeutisch nicht anders behoben werden könne,
  • ohne therapeutische Indikation,
  • ohne «erhebliche Gefährdungslage» für die Sicherheit und Gesundheit des Betroffenen und andere,
  • ohne eine wirksame Einwilligungserklärung und                                                
  • ohne betreuungsgerichtlichen Beschluss

durch das freiheitsentziehende Potential eine rechtswidrige Scheinlösung, und bei «nur» herausfordernden Verhaltensweisen nicht gerichtlich genehmigungsfähig.

Eine gut gemeinte Absicht spiele dabei keine Rolle – jederzeit sei mit Klagen auf Schmerzensgeld und/oder Strafanzeigen zu rechnen: Denn pharmakologische Interventionen können

  • durch den Eingriff in den Stoffwechsel und damit in die körperliche Unversehrtheit eine Körperverletzung (§ 223 StGB, 823 BGB)
  • oder durch den Eingriff in die Bewegungsfreiheit und ihr Potenzial zum Freiheitsentzug (chemische Fixierung) eine Freiheitsberaubung (§ 239 StGB, 823 BGB) sein.

Dass hinter der Vergabe von Neuroleptika nicht notwendigerweise eine medizinisch gebotene Therapie oder erhebliche Gefährdungslage stehen muss, sondern auch deutliche Systemmängel wie «chronische Personal-Unterdeckung» verborgen liegen können, zeigt ein Vergleich mit Schweden.

Dort dürften Heimbewohner keinen anderen Behandlungsbedarf aufweisen als anderswo in Europa. Dennoch erhalten hier nur zwölf Prozent der Menschen mit Demenz ein Neuroleptikum.

Für Johanna Knüppel, Sprecherin des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe (DbfK) sind die neuen Zahlen des Pflegereports nicht weiter überraschend. Da qualifiziertes Fachpersonal und ausreichend Zeit fehlten, bliebe die Umsetzung nicht-medikamentöser Ansätze oft auf der Strecke.

Durch Verbesserungen im Patientenkontakt durch validierenden Kommunikation, das Erlernen deeskalierender Fähigkeiten und die Reduktion fremdbestimmender Handlungen und Strukturen im stationären Alltag kann herausforderndes Verhalten in den meisten Fällen deutlich gesenkt werden. Die dabei entstehenden Synergieeffekte schaffen ein Klima von Wertschätzung bei gleichen ökonomischen Bedingungen.

«Demenzsensibel» geführte Einrichtungen der Altenhilfe und Krankenversorgung orientieren sich zum Beispiel an den Empfehlungen des Verbandes Heime und Institutionen Schweiz CURAVIVA, des deutschen Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen oder von Pflegeverbänden.

Zu diesen Empfehlungen gehören unter anderem folgende alternativen Konzepte:

  • Erinnerungspflege (Biografie-Arbeit)
  • Validation
  • Milieutherapie
  • Kinästhetik
  • Bewegungsförderung
  • Basale Stimulation, Snoezelen und therapeutische Berührung

Investitionen in die Fortbildung von Pflegefachkräften und die interdisziplinäre Zusammenarbeit schaffen entlastende Synergien. Da potenzielle Kläger – die Pflegebedürftigen und deren Angehörigen – gegenüber einer zu leichtfertigen Psychopharmaka-Gabe oft schweigen – auch weil sie einen natürlichen Vertrauensvorschuss gewähren oder – ebenfalls strafrechtlich relevant – unzureichend über Wirkung und Nebenwirkung aufgeklärt sind (Tatbestand der Körperverletzung), braucht es gerade auch die mutige Empörung und den gesunden Ungehorsam von Pflegefachkräften.

Video: Demenz – Wer den Menschen versteht, kann ihn besser pflegen


Quelle youtube/rehacaretv


 

1 so im Statement von Prof. Dr. med. Petra A. Thürmann im Rahmen der Pressekonferenz zum Pflege-Report 2017 des AOK-Bundesverband und des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) vom 5. April 2017 in Berlin. Weitere Informationen unter www.WIdO.de und www.aok-bv.de.

2 veröffentlicht im Pflege-Report 2017 des AOK-Bundesverbandes.

3 Jessen, F. (2010): Therapie von psychischen und Verhaltenssymptomen bei Demenz, In: Der Nervenarzt Nr. 7, S. 815 – 822.

4 Die Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.V. (DGSP) weist sogar in einer sich in zehn Kernaussagen gliedernden Stellungnahme auf ein erhebliches Risiko von Hirnschwund durch Neuroleptika hin. Mehr zur Neuroleptika-Debatte unter www.dgsp-ev.de.

5 Zu Privathaushalten liegen kaum Informationen vor.

6 StGB – Deutsches Strafgesetzbuch, BGB – Bürgerliches Gesetzbuch

erschienen: 23.05.2017

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