2011 ist die Neuordnung der Pflegefinanzierung in Kraft getreten. Gegenstand bildet die Kostenbeteiligung für Pflegeleistungen, die auf Grund ärztlicher Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden.
Gemäss Artikel 25a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) trägt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) einen Teil der Kosten. Ihr Anteil wurde vom Bundesrat gestaffelt nach Pflegebedarf auf 9 bis 108 Franken pro Tag festgelegt. Maximal 21.60 Franken dürfen auf die Versicherten überwälzt werden; die Kantone regeln die Restfinanzierung.
Der Kanton St. Gallen hat Höchstansätze festgelegt, die von den zuständigen politischen Gemeinden als Restfinanzierung an die Pflegekosten beizutragen sind, soweit diese durch die Beiträge der OKP und der Versicherten nicht gedeckt sind.
Die Höchstansätze betragen je nach Pflegestufe pro Tag zwischen 12 und 254 Franken. Im konkreten Fall überstiegen die Pflegekosten einer Versicherten den kantonalen Höchstansatz. Die Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen beschränkte den Kostenbeitrag der Gemeinde auf diesen Höchstansatz.
Das St. Galler Versicherungsgericht entschied 2017, dass die Gemeinde nicht nur den kantonalen Höchstansatz, sondern auch die darüber hinausgehenden Pflegekosten zu entschädigen habe.
Den Kantonen ist es zwar grundsätzlich erlaubt, ihrer Pflicht zur Restfinanzierung von Pflegekosten mittels Festlegung von Pauschaltarifen nachzukommen, was im Kanton St. Gallen in Form von Höchstansätzen erfolgt ist. Es ist jedoch mit der Restfinanzierungspflicht der Kantone gemäss Artikel 25a KVG nicht vereinbar, wenn die kantonalen Höchstansätze im Einzelfall nicht kostendeckend sind.
Dass die Restkosten vollständig durch die Kantone respektive die Gemeinden finanziert werden sollen, geht auch aus der parlamentarischen Debatte zweifelsfrei hervor.