Ethische Grundsatzfrage

Wie viel Recht auf Wahrheit haben Menschen mit Demenz?

Darf man Menschen mit Demenz belügen und ihnen unter bestimmten Bedingungen heimlich Medikamente verabreichen? Wie vermittelt man neuem Pflegepersonal eine personzentrierte Haltung? Ein Gespräch zwischen dem Pflegewissenschaftler Detlef Rüsing und dem Ethiker und ehemaligen Heimleiter Michael Schmieder.

Von Detlef Rüsing

DETLEF RÜSING:  Sehr geehrter Herr Schmieder, Sie kommen aus der Praxis und sind bekannt dafür, dass sich Ihre Ideen und Ihre Haltung an der Praxis orientieren. Damit meine ich natürlich nicht, dass Sie Ihre Haltung gängiger Praxis unterwerfen.

«Ethik» oder «ethisches Verhalten» sind grosse Worte, zu gross für eine Praxis der Pflege Demenzerkrankter, in der es um Lösungen handfester Probleme unter schwierigsten Umständen geht. Ist Ethik ein Begriff, mit dem in der Praxis gearbeitet wird? Oder beschäftigen sich damit – zumindest unter diesem Begriff – nur Publizisten, Wissenschaftler und Lehrkräfte?

MICHAEL SCHMIEDER: Mein Verständnis von Ethik orientiert sich immer am Anspruch, dass Ethik dem Menschen im Alltag von Nutzen sein muss. Es darf nicht den Akademikern überlassen werden, obwohl wir die akademische Diskussion auch dringend brauchen.

Es ist unsere Aufgabe, Ethik und ethisches Denken und Handeln im Alltag erfahrbar zu machen. Der Mitarbeitende muss erleben, dass er in den alltäglichen Dilemmasituationen nicht allein da steht, dass er so handelt, wie es gemeinsam als moralisch richtig definiert wurde. Das kann es einfacher machen, etwas zu tun, oder etwas nicht zu tun.

DETLEF RÜSING: Themen, die immer wieder in diesem Zusammenhang auftauchen, sind die Themen «Täuschung» und die Anwendung von «Lügen» seitens der Pflegenden gegenüber Menschen mit einer Demenzerkrankung.

Dazu gehören beispielsweise das heimliche Untermischen von ärztlich verordneten Medikamenten unter die Mahlzeiten oder das bewusste Belügen der Betroffenen beispielsweise hinsichtlich des Todes naher Angehöriger, um Trauer und Depression zu vermeiden. Wie viel Recht auf Wahrheit haben Menschen mit einer Demenz? Können entsprechende Lügen und Täuschungen gerechtfertigt sein?


Was ist zu tun, wenn ein Mensch mit Demenz seine Medikamente nicht einnehmen will? Das Gespräch mit dem Ethiker und Philosophen Professor Klaus Peter Rippe zeigt, dass es hierfür keine Lösungen auf Rezept gibt. Sobald Zwang ins Spiel kommt, tauchen sowohl ethische als auch rechtliche Fragen auf, die es zu beachten gilt. alzheimer.ch/youtube


MICHAEL SCHMIEDER: Teilen wir die Frage etwas auf: Das Untermischen von Medikamenten kann durchaus rechtfertigbar sein, und zwar dann, wenn es sich dabei um ein Medikament handelt, das für den Kranken unmittelbar notwendig ist, um keine zusätzliche akute Verschlechterung zu erleben.

Es kann auch gerechtfertigt sein, Medikamente heimlich unterzumischen, wenn die Situation einer Gruppe nur dadurch erträglich bleibt, damit dieser eine, ständig schreiende Bewohner wenigstens ab und zu ruhig ist.

Es ist mir sehr bewusst, dass dies eine angreifbare Position ist, jedoch ist mir auch bewusst, dass es in Institutionen nicht selten zu Situationen kommt, in denen zum einen das pflegende Personal, aber auch die anderen Bewohnenden auf eine Art belastet sind, die nicht mehr ertragen werden kann. Zurück bleiben dann die, die sich nicht wehren können, die Bewohnenden selbst und die, welche sowieso schon eine sehr schwere Arbeit verrichten müssen.

Das entbindet jedoch die Institutionen nicht davon, alles zu unternehmen, dass eine Struktur geschaffen wird, die solche Situationen verhindert, auch dann, wenn dadurch der Betriebsüberschuss reduziert wird.

Wer nur Kasse machen will, handelt hier unethisch, da werden Menschen zu etwas gezwungen, was objektiv nicht notwendig ist. Das ist die Verantwortung der Träger.

Der zweite Teil der Frage ist anders zu bewerten. Das bewusste Belügen von Betroffenen ist nicht zu rechtfertigen. Ein Mensch hat das Recht auf Wahrhaftigkeit, unbedingt und nicht verhandelbar. Gelogen wird, weil man es sich selbst einfacher machen will, weil man den anderen «schonen» will – dabei will man sich eigentlich selbst schonen. Die Validation gibt uns eine wunderbare Handlungsanleitung: «Vermissen Sie Ihre Frau? Fehlen Ihnen die Kinder?», und, und, und.

Es macht oft keinen Sinn, alle zwei Minuten zu sagen «Ihre Frau ist gestorben», es braucht eine differenzierte Auseinandersetzung, wie man bei dieser einen Person reagiert; als Team, als pflegende Gemeinschaft, die das Ziel hat, dem Gegenüber Beziehung, ehrliche Beziehung anbieten zu wollen.

DETLEF RÜSING: Machen wir es uns einmal nicht zu einfach und sehen, was vermutlich in der weiten Mehrzahl der Fälle hinter derartigen Handlungen durch Pflegende steht: Nämlich die Sorge um die Betroffenen und der Wunsch, diesen das Leben zu erleichtern! Haben Sie vor diesem Hintergrund Verständnis für ein solches Handeln? Wie gehen Sie damit um? 

MICHAEL SCHMIEDER: Ich gehe davon aus, dass es dabei nicht um den Betroffenen geht, sondern um den Pflegenden.

Es gibt wohl kaum eine Lebenssituation, die mehr zum einfach Aushalten zwingt, wie die Begleitung eines Menschen mit Demenz.

Das ist nur sehr schwer auszuhalten, scheinbar nichts tun können als nur da zu sein. Genau das ist es ja, was dann so viel bewegt, dass man nichts tun kann und das gemeinsam aushält, dieses Nichts tun.

Die Frage sei gestellt, ob es tatsächlich ein primäres Ziel sein muss, das Leben zu erleichtern und ob das tatsächlich durch Unwahrheit gelingt? Ich erwarte von Menschen, zu denen ich Vertrauen haben möchte, dass sie ehrlich zu mir sind und nicht, dass sie mein Leben erleichtern müssen, in dem sie mir nicht die Wahrheit sagen.

Die Diagnose Demenz darf nicht Rechtfertigung für Lüge sein. Der Mensch hat Achtsamkeit, Respekt und Behutsamkeit verdient.

Das ist nur möglich, wenn er ein ehrliches Gegenüber spürt.

DETLEF RÜSING: Herr Schmieder, sind Lügen und Täuschungen grundsätzlich schlecht oder unterscheiden Sie in der Bewertung dieser zwischen verschiedenen Formen des Lügens und des Täuschens? Gibt es in Ihren Augen durch die Umstände gerechtfertigte Lügen?

Ich weiss, dass Sie beispielsweise Scheinbushaltestellen oder ähnliche Täuschungen in der Versorgung Demenzerkrankter ablehnen. Was glauben Sie, warum sind derartige Täuschungsmanöver in der Betreuung Demenzerkrankter entstanden?

MICHAEL SCHMIEDER: Warum ist so eine Haltung entstanden? Ich weiss es nicht, aber ich äussere den Verdacht, dass wir die Demenz nicht aushalten, dass wir das Problem sind und dass es uns ein Bedürfnis ist, Lösungen anbieten zu können. 

Die Bushaltestelle scheint als Lösung soweit rechtfertigbar. Sie stellt wenigstens für den eine Lösung dar, der den Betroffenen dort hin schickt. Es löst dem Kranken gar nichts und es ist deshalb nicht zu rechtfertigen.

Beim Begriff «Demenzdorf» scheint mir etwas anderes im Vordergrund zu stehen. Nämlich alles dafür tun, dass man den Begriff «Heim» nicht in den Mund nehmen muss, er ist negativ besetzt. Schlechtes Personal (warum?), unmenschliche Situationen, Erniedrigung, alles wird ins Heim projiziert, was man ja nie will.

Dagegen steht das Dorf. «Mutti ist im Demenzdorf» tönt doch irgendwie herziger als «Mutti ist im Pflegeheim». Dabei ist auch das Demenzdorf ein Pflegeheim, nur anders benannt. Mich stört dabei einzig der Begriff. Was dort gemacht wird, ist eigentlich nichts anderes als das, was viele Institutionen machen: Sie versuchen, Alltag herzustellen, den Menschen Normalität erleben zu lassen und Beziehungen zu ermöglichen – unabhängig von krank und gesund.

Dass Heime keine Dörfer sind, ist hinreichend bekannt, weniger bekannt scheint jedoch, dass Dörfer keine Heime sind.

Alle Heime sind schlecht, alle Dörfer sind gut – so einfach ist es nicht.

DETLEF RÜSING: Sie haben 30 Jahre lang mit der Sonnweid in der Schweiz eine der «Vorzeigeinstitutionen» der Altenpflege und der Versorgung von Menschen mit Demenz geleitet. In diesem Zusammenhang waren Sie über Jahrzehnte an der Ausbildung junger Pflegerinnen und Pfleger beteiligt. Ethik hat es etwas mit der Haltung von Menschen zu tun. Ist Haltung im Beruf erlernbar ... – und wenn ja, wie? Ich kann mir nämlich nicht vorstellen, dass man Haltung von oben verordnen kann, oder?

Michael Schmieder
Michael Schmieder Bild Véronique Hoegger

MICHAEL SCHMIEDER: Was ist gelebte Haltung, was ist Haltung überhaupt? Es war über Jahrzehnte immer wieder der Versuch, Menschen mit auf den Weg zu nehmen, den Respekt vor dem Gegenüber im Alltag zu leben, Partnerschaft auf Augenhöhe, auch wenn der andere scheinbar krank, hilflos, hilfebedürftig ist.

Haltung ist entwickelbar, aber sie ist nicht einfach lernbar. Haltung braucht den ganzen Menschen und seinen Willen, zusammen diesen Weg zu gehen. Vorbilder im Alltag, in der täglichen Arbeit erleben, wie der andere mit dem Menschen in Beziehung tritt, Mut machen, es selbst zu versuchen. Bildung anbieten und diese aber auch umsetzen dürfen und müssen.

Ressourcen zur Verfügung stellen und erkennen, dass diese wichtige Arbeit von Menschen gemacht werden muss, denen wir unsere Anerkennung vielfältigst zukommen lassen müssen. Pflege als kulturelle Aufgabe anerkennen und dabei gewähr sein, dass Kultur mehr ist als der Kunstdruck an der Wand. Es sind viele Aspekte. 

Von oben kann durchaus «verordnet» werden, dass man eine andere Haltung wünscht – dann muss aber gemeinsam geklärt werden, was darunter genau zu verstehen ist, indem man beispielsweise gemeinsam ein Leitbild entwickelt und verbindlich macht.

Und man muss Ressourcen zur Verfügung stellen, die gewährleisten, dass diese Ziele überhaupt erreichbar sind. Einen Ferrari fahren zu wollen genügt nicht, man muss ihn auch bezahlen können. Menschen mit Demenz haben mindestens einen Mercedes verdient (Benziner) – und nicht weniger.


 

Dieses Gespräch ist ursprünglich in der Zeitschrift «pflegen: Demenz» (44/2017) erschienen. Vielen Dank für die Gelegenheit zur Zweitverwertung. Herausgeber Detlef Rüsing hat im Zusammenhang mit dem Interview folgenden klärenden Kommentar veröffentlicht:

Liebe Leserinnen und Leser,

dieses schriftlich geführte Interview mit dem von mir hochgeschätzen Demenzexperten Michael Schmieder thematisiert unter anderem neben verschiedenen Formen des «Täuschens» auch die «heimliche» Medikamentengabe; also das – ohne Wissen einer demenzerkrankten Person – (beispielsweise) Untermischen von Medikamenten unter das Essen. Michael Schmieder selbst bemerkt, dass dies in seinen Augen «eine angreifbare Position ist».

Er sagt: «Das Untermischen von Medikamenten kann durchaus rechtfertigbar sein, nämlich dann, wenn es sich um ein Medikament handelt, welches für den Kranken unmittelbar notwendig ist, um keine zusätzliche akute Verschlechterung zu erleben. Es kann auch gerechtfertigt sein, Medikamente heimlich unterzumischen, wenn die Situation einer Gruppe nur dadurch erträglich bleibt, dass dieser eine, immer schreiende Bewohner wenigstens ab und zu ruhig ist.»

Ich bin in der Formulierung von Herrn Schmieder über diesen Punkt gestolpert, verstehe die seiner Position zugrundeliegende Problematik, kann allerdings seine Aussagen diesbezüglich nicht unterschreiben. Aus diesem Grunde möchte ich Sie an dieser Stelle zumindest auf die nach deutschem Recht vorliegende rechtliche Problematik des Untermischens von Medikamenten hinweisen: 

Grundsätzlich ist die Gabe von Medikamenten gegen den erklärten oder den mutmaßlichen Willen eines Menschen mit oder ohne eine Demenzerkrankung nach deutschem Recht nicht erlaubt. Ein Psychopharmakon beispielsweise darf ohne richterliche Genehmigung – selbst mit den besten Absichten – nicht gegen den Willen einer demenzerkrankten Person «heimlich» unter sein Essen gemischt werden.

Es gibt allerdings Rahmenbedingungen, unter denen die Gabe lebenswichtiger Medikamente ohne Wissen des Betroffenen nach deutschem Recht erlaubt sind. Ich bitte Sie eindringlich, sich zu diesem Thema bei Bedarf im konkreten Fall rechtlich beraten zu lassen. Besprechen Sie dies beispielsweise mit Ihren Vorgesetzten und/oder Ihrem Arbeitgeber. Zu dieser Thematik hat der Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozial- und Arbeitsrecht, Ulrich Rüsing, in der letzten Ausgabe von pflegen: Demenz (Thema Medikamente) einen eindeutigen und ausgesprochen informativen Grundlagentext verfasst (Rüsing, U., 2017)1. Des Weiteren hat in der gleichen Ausgabe der Fachreferent für Gerontopsychiatrie, Johannes van Dijk, einen lesenswerten Artikel über den praktischen Umgang mit dem geschilderten Problem verfasst (Van Dijk, Johannes, 2017)2

Diese von mir gemachten Hinweise bezüglich der rechtlichen Problematik erscheinen mir ausgesprochen wichtig. Herausgeber und Autoren von pflegen: Demenz müssen nicht einer Meinung sein. Im Gegenteil: Es wäre in meinen Augen sogar höchst verdächtig, wenn dies immer so wäre! Im vorliegenden Fall bezieht sich allerdings meine Kritik an den Aussagen Schmieders ausschließlich auf die zitierten Zeilen. Ansonsten stimme ich mit ihm in großen Teilen seiner Aussagen überein. Es wäre prima, wenn wir dieses Interview zum Anlass nähmen, dieses brisante Thema weiterhin miteinander kontrovers zu diskutieren.

Wie stehen Sie zu der Problematik? Ich freue mich über Ihre Post! Schreiben Sie mir eine E-Mail
Ihr Detlev Rüsing 

1 Rüsing, U. (2017): Kuckucksei oder Kuckucksnest. Durch verdeckte Medikamentengabe stationäre Zwangsbehandlung vermeiden? In: pflegen: Demenz 43/2017

Van Dijk, J. (2017): «Die Tabletten nehme ich nicht!», Umgang mit Menschen mit Demenz, die ihre Medikamente nicht einnehmen möchten. In: pflegen: Demenz 43/2017

erschienen: 26.01.2018

Kommentare