Nebenwirkungen

Medikamente verursachen oft mehr Schaden als Nutzen

Gewisse Medikamente verursachen bei älteren Menschen mehr Nebenwirkungen als bei jüngeren – vor allem dort, wo Hirnkrankheiten im Spiel sind. Meistens gibt es verträglichere Alternativen.

Von Felicitas Witte

Die Zahl ist so hoch, dass man sie am liebsten jedem älteren Menschen und vor allem den verschreibenden Ärzten mitteilen möchte: 22,5 Prozent der Menschen über 65 Jahre nehmen Medikamente ein, die nicht gut für sie sind. Ärzte nennen solche Präparate «potenziell inadäquate Medikamente», kurz PIM. Oliver Reich vom Institut für Hausarztmedizin in Bern hat die Daten von 49.668 Versicherten von vier Krankenkassen in der Schweiz ausgewertet (hier finden Sie den Link).

Fakt ist: Leidet ein Patient unter mehreren Krankheiten, muss er mehrere Medikamente einnehmen; ist er schon einmal im Spital gewesen, ist sein Risiko grösser, zu viele Medikamente zu bekommen. Denn Patienten, denen PIM verschrieben worden ist, sind im folgenden Jahr häufiger ins Spital  gegangen als diejenigen mit «passenden» Medikamenten. Bestimmte Arzneimittel können älteren Patienten mehr schaden als nützen. Ihr Körper reagiert empfindlicher, die Medikamente wirken stärker oder länger oder verursachen Nebenwirkungen, die bei jungen Menschen nicht auftreten.

«Potenziell inadäquate Medikamente» PIM

Wissenschafter in den USA, Kanada, Frankreich, Irland und Norwegen erstellten schon vor einigen Jahren Listen mit PIM. Am bekanntesten ist die Beers-Liste vom gleichnamigen US-amerikanischen Arzt. Auf andere Länder übertragen lassen sich solche Listen nicht, weil international unterschiedliche Zulassungsregeln gelten. So haben Wissenschafter in anderen Ländern eigene Listen mit PIM erstellt, etwa in Kanada, Frankreich, Irland, Schweden und Deutschland. Die deutsche Liste erschien 2010, die Autoren nannten sie «Priscus», lateinisch für «alt» oder «ehrwürdig». «Die Liste ist besser als die Beers-Liste, weil sie an die europäischen Gegebenheiten angepasst ist und Alternativen nennt», sagt Stephan Krähenbühl, Chefarzt der klinischen Pharmakologie am Unispital Basel.

Aus dem Darm werden Arzneistoffe bei Alten ähnlich schnell ins Blut aufgenommen wie bei Jüngeren. «Aber der ältere Körper nimmt von bestimmten Arzneistoffen mehr auf und baut sie langsamer ab, weshalb es zu Nebenwirkungen kommen kann», erklärt Stephan Krähenbühl, Chefarzt der klinischen Pharmakologie am Unispital Basel.

Erhöhtes Sturzrisiko

So lässt sich zwei Stunden nach Einnahme des Blutdrucksenkers Propranolol bei einem 77-Jährigen fast viermal so viel davon im Blut nachweisen wie bei einem 27-Jährigen. Propranolol wirkt bei älteren Personen rascher und stärker und kann zu Schwindel oder Ohnmacht führen. Damit erhöht sich das Sturzrisiko. Ähnliche Effekte sieht man bei anderen Blutdruckmitteln, einigen Psychopharmaka oder Beruhigungsmitteln.

Das Gehirn älterer Menschen reagiert besonders empfindlich. «Viele Faktoren können dazu führen», sagt Egemen Savaskan, Chefarzt der Klinik für Alterspsychiatrie in Zürich. «Nicht nur Hirnkrankheiten wie eine Demenz, sondern auch Krankheiten innerer Organe, etwa wenn die Niere oder die Leber nicht mehr so gut funktionieren. Deshalb ist es wichtig, dass sich der Arzt mit dem Patienten ausführlich unterhält und ihn gründlich untersucht.»

Mit dem Alter lässt die Nierenfunktion nach. Medikamente, die über die Nieren ausgeschieden werden, wirken deshalb länger und stärker. Auf einige Medikamente wie Psychopharmaka reagieren Ältere empfindlicher, so dass bereits eine geringe Dosis einen deutlichen Effekt haben kann.

«Deshalb gilt das Motto: Mit einer geringen Dosis beginnen, schauen, ob es wirkt und wenn nicht, die Dosis langsam steigern.»

Dr. Stephan Krähenbühl
Am besten sei es, wenn man zunächst alle nichtmedikamentösen Massnahmen ausschöpfe, sagt Reto Kressig von der Schweizerischen Gesellschaft für Geriatrie. Statt Abführmittel also mehr Ballaststoffe essen, viel trinken und sich bewegen, bei Schlafstörungen für gute Schlafumgebung sorgen und bei Bluthochdruck abnehmen und Sport treiben.

«Sind Medikamente erforderlich, überlegen wir immer individuell, ob wirklich eines der potenziell inadäquaten Medikamente notwendig ist», sagt Kressig. Oft gebe es andere Möglichkeiten. So sind beispielsweise kurz wirksame Benzodiazepine besser als lang wirksame, tetrazyklische Antidepressiva besser als trizyklische und das Schmerzmittel Paracetamol besser als Indometacin.

Warn-Software

«Bislang gibt es noch keine automatischen Warnhinweise, wenn ein Arzt ein Medikament elektronisch verschreibt», sagt Gerd Kullak-Ublick, Direktor der Klinischen Pharmakologie am Unispital Zürich. «Wir arbeiten aber an Software-Programmen, die den Arzt warnen, wenn er ein PIM verschreibt.» Das werde ein echter Fortschritt sein, verspricht der Pharmakologe. «Solche elektronischen Entscheidungshilfen zu entwickeln ist aber ziemlich kompliziert, deshalb ist das Programm noch nicht aufgeschaltet.» Unter www.matrix.epha.ch kann man sich einen Eindruck verschaffen. «Der Arzt kann dann mehrere Medikamente nacheinander einer Liste zufügen und das Programm zeigt mögliche Wechselwirkungen mit Pfeilen an», erklärt Kullak-Ublick.

Geringere Dosis bei Demenz

Der Arzt sollte sich genau überlegen, ob ein Medikament wirklich gegen die entsprechende Krankheit hilft, er sollte möglichst wenig verschiedene Präparate verschreiben und immer darauf achten, ob die untereinander in Wechselwirkung treten könnten, sagt Kullak-Ublick. «Besonders aufpassen muss man bei Blutdruckmitteln, insbesondere Diuretika, bei Psychopharmaka und bei nichtsteroidalen Antiphlogistika.»

Weniger sei oft mehr, sagt Reto Kressig. «Das gilt vor allem für Menschen mit Demenz. Deshalb ist es wichtig, dass die Betroffenen von Ärzten betreut werden, die sich mit Altersmedizin und Hirnkrankheiten  gut auskennen.» Medikamente, die auf das Hirn wirken, wie Benzodiazepine, Antidepressiva und Neuroleptika sollten bei älteren Menschen so tief wie möglich dosiert werden, bei Demenzkranken sollte mit einer noch geringeren Dosis begonnen werden.

«Medikamente mit so genannter anticholinerger Nebenwirkung, zum Beispiel gegen Reizblase, darf man Dementen nicht verschreiben», sagt Kressig. «Denn die können eine Demenz deutlich verschlechtern oder gar ein Delir auslösen.» Bei Demenz, erklärt der Geriater, sei der Botenstoff Acetylcholin eh schon zu wenig vorhanden, was ein Grund für die Symptome sei. «Wenn man jetzt anticholinerge Medikamente gibt, nimmt die Hirnleistung weiter ab.»

Studien lassen viele Fragen offen

Wie stark die «potenziell inadäquaten Medikamente» das Risiko für Nebenwirkungen bei Älteren erhöhen, ist nicht gänzlich geklärt. Eine deutsche Studie mit 35.696 Teilnehmern über 65 Jahren zeigte wie die eingangs beschriebene Untersuchung aus Bern, dass diejenigen mit PIM häufiger ins Spital eingewiesen wurden. Ähnliche Ergebnisse fanden auch Forscher aus den USA . Bei diesen Studien wurden die Zusammenhänge jedoch rückblickend beobachtet. Muss ein Patient notfallmässig ins Spital, lag dies in bis zu vier Prozent daran, dass er Nebenwirkungen durch Medikamente hatte, die hätten vermieden werden können, zeigt eine Studie aus Grossbritannien. Am häufigsten passierte das mit Blutverdünnern, Diuretika und Schmerzmitteln aus der Klasse der nichtsteroidalen Antiphlogistika. Eine US-amerikanische Studie zeigt, dass von den jährlich 99628 Spitaleinweisungen wegen Nebenwirkungen weniger als zwei Prozent durch PIM verursacht wurden. Dennoch: in mehr als zwei Dritteln der Fälle lag es an Überdosierungen von Medikamenten, die nicht auf der Liste standen, darunter vor allem Blutverdünner und Medikamente gegen Diabetes.

Den Patienten mit einbinden

Hausarzt Bruno Kissling aus Bern fordert, dass Ärzte gut überlegen sollten, bevor sie Medikamente verschreiben (siehe das Interview): «Man sollte sich immer fragen, ob der Patient wirklich alle Medikamente braucht.» So habe es beispielsweise bei einer Frau mit fortgeschrittenem Eierstockkrebs keinen Sinn, einen Cholesterinsenker zu verschreiben: «Die Frau stirbt eher durch den Krebs und wird die Spätfolgen eines zu hohen Cholesterinspiegels, nämlich eine Arteriosklerose mit der Konsequenz eines Herzinfarktes oder Schlaganfalls, nicht mehr erleben», sagt Kissling. «Auf solche ‹Laborkosmetik› kann man getrost verzichten.»

Einem Patienten mit zu hohen Harnsäure-Spiegeln im Blut verschreibt Hausarzt Bruno Kissling keine täglich einzunehmende Tablette, um die Harnsäure zu senken. Sondern er erklärt ihm, was für Beschwerden ein akuter Gichtanfall macht und dass er in diesem Fall die Therapie schnellstmöglich selber starten soll. Er schreibt ihm ein Rezept für die Notfall-Medikamente und der Patient soll sie sich holen, um sie im Anfall griffbereit zu haben. «Den Patienten so mit einzubinden, nennen wir patient empowerment», sagt Kissling. «Das ist mit verständlichen Erklärungen auch bei älteren Menschen und bei Angehörigen von Demenzkranken möglich. Dafür müssen wir Ärzte uns Zeit nehmen.»

 

Lesen Sie das ausführliche Interview zum Thema mit Dr. med. Bruno Kissling, Hausarzt in Bern und am Domicil Kompetenzzentrum Demenz in Elfenau.

erschienen: 16.08.2016

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